第２５１５号 2002年12月16日
〔連載〕How to make ＜看護版＞
クリニカル・エビデンス
浦島充佳（東京慈恵会医科大学 臨床研究開発室）（前回，2512号よりつづく）
〔第20回〕崩壊するプロ組織（2）
プロ集団を管理する上層部の特徴
ボストン湾汚泥流出事件ナット・アイランド下水処理場上層部も1960年代には州議員と癒着する役人の天下り先と化していました。議員は得票率を第一と考えますから，下水システムの改善ではなく，付近の空き地にスケート場やプールなどの娯楽施設を建設したほうが地域住人から喜ばれることを知っています。
下水処理場上層部は議員の考えを熟知していましたから，現場から「設備交換の時期にきている」との警告を受けても馬耳東風で，「処理場わきの空き地にたくさん生えているタンポポは見苦しいから抜いておきたまえ」と回答があったのみでした。組織の上層部は，敷地内の余った土地に娯楽施設を造ることを優先させたのです。上層部は現場プロチームの自主自立にまかせきりで，上層部の指示を仰がなくてはならない緊急事態の上申に対しても無反応でした。このような過程で，プロ集団は現場の問題を抱えたまま社内で孤立し，やがて上層部と対立するようになっていきます。
ダナ・ファーバー癌研究所の事故
当時のダナ・ファーバー癌研究所の臨床部長はリビングストン博士でした。彼は「細胞周期と癌化」の基礎研究領域では世界的に有名で，毎年のように「Cell」「Nature」といった有名科学雑誌に名前を連ねるほどの科学者でした。しかし，患者さんを診ることもなければ，病棟や外来の現場を訪ねて回るようなこともありません。そして，その必要もないと感じていました。なぜなら，自分に臨床の経験がないことを十分に知っていましたし，何もしなくても病棟のスタッフで臨床のすべてをうまくやっていたからです。
ダナ・ファーバー癌研究所の病棟には大量化学療法，あるいは骨髄移植の必要のある患者さんが入院していました。輸血を含めた簡単な化学療法は基本的に外来で行なわれます。教授は各々大小の自分のラボを持っていて，インパクトファクターの高い科学雑誌に論文を書き，「NIH」のグラントをとることに精を出します。なぜなら，それが大学でのポストを維持する道だからです。彼らは，外来で患者をフォローしつつも，年に1－2か月病棟回診します。回診は午後1時から週末を除いて毎日行なわれますが，大きな問題を扱うのみで注射伝票や薬量などの細部までチェックすることはありません。
東海村臨界事故
1980年に設立された「JCO」は住友金属鉱山の100％出資子会社でした。事故は現場スタッフのミスにあったのですが，その背後には自由競争からくる圧力と科学技術庁原子力安全局の安全審査基準の甘さにありました。科技庁は事故発生前7年間も検査を行なわず，書類審査も事業開始時および書類変更時のみでした。また会社内の核物質に関する教育も強制ではなく，臨界状態の際の対応についても指導をしていませんでした。このような上層部の現場まかせの体質下では，今回の事故は起こるべくして起こったとも言えましょう。
現場の孤立
ナット・アイランド下水処理場ナット・アイランドの職員は，古くなった設備の交換を上申し続けましたが，その要望はかないませんでした。その後，エンジンが停止し，4日間にわたって未処理下水を湾内に流出させてしまったのです。この事故以降，彼らは事後報告することはあっても，事前判断を上層部に仰ぐことはなくなりました。そして，どうしようもない大型予算などの問題であれば，上層部にではなく，地元のコミュニティ活動家に連絡をし，処理場からの臭いについては州下院議員に苦情を告げてもらう，ということをしました。すると，議員は上層部に働きかけて必要物品の補給を促します。修理，廃棄するべき機械を使い続けざるを得ない状況が続いたために，大量の潤滑油を注入し，これが湾を汚染する原因にもなりました。
「自分たちのルールこそ，ミッションの遂行を可能にするものだ」と言い聞かせるのですが，身勝手なルールは，かえってチームの労働環境の悪化やレベルの低さを覆い隠してしまいます。彼らは混入させる塩素の量を自分たちの基準で決めていましたが，処理量が多いと塩素量が相対的に少なくなり，十分な下水処理効果をあげることができません。
外部の人間から「下水基準値がおかしい」と指摘されても，それをごまかすのはプロにとって難しいことではありません。住民が「未処理下水が放出されている」と訴えても，彼らは憤然と否定しました。処理済み排水中の大腸菌等の残留汚染物質が許容量を超えても，「そんなはずはない」と否定し，事実を認めようともしません。浄化槽の問題点を外部者が指摘しても，「機械のくせであり，問題がない」と原因を追究することなく対処してしまったのです。
ここで自分たちのこと，病院のことを考えてみてください。例えば，ヒヤリハット報告のシステムを活かして，気がついたことを上申しても，現場には何も返ってこない，あるいは院内リスク・マネジメント委員会で議題にのぼったのかさえもわからない。このような状態が1年も続けば，現場は何も上申しなくなってしまうでしょう。事実，日本の医療現場でそのような現状をしばしば耳にします。
ダナ・ファーバー癌研究所
ダナ・ファーバーでも，多種多用の臨床試験プロトコールが走っていました。ダナ・ファーバーではレジデントを採用しておらず，働き手はクリニカル・フェローのみです。クリニカル・フェローはレジデント同様，朝から晩まで病棟でよく働きます。世界的に有名な癌センターですから当然かもしれません。100倍以上の競争を勝ち抜いた医師でも人間ですから間違いは犯しえます。ましてや疲れていれば……。
インストラクター，アソシエイト・プロフェッサーなどのスタッフは，普段グラントや論文書きに忙しく，患者診療のほとんどはクリニカル・フェローの双肩にかかっている状況でした。スタッフが，大学などによいポストを得るには研究業績が大切です。インパクトファクターとは，ある雑誌の1つの論文が平均，他雑誌にどれくらい引用されているかを示すスコアです。このスコアを伸ばすには，患者さんを診るよりも研究室にこもって実験するほうがずっと効率的なのです。
仮に，クリニカル・フェローの上司が，大学にポストを得ようとして研究ばかりをしていて病棟に来ない人物だったとしたらどうでしょうか？
相談をしても，トンチンカンな回答のみで，文句は言うけれど，苦労を分かち合うことは決してしなかったとしたらどうでしょうか？
やがて，フェローと上司の間には溝ができ，患者さんの具合が悪くてもフェローはその上司に連絡をとることはなくなります。最後には，「自分たちは患者さんからはありがたがられる存在だが，所詮は使い捨てだ」といったマイナスの自意識が高まります。
東海村JCO
東海村JCOは自己流の典型でした。1993年1月からステンレスバケツを使用しはじめ，1996年11月からは「裏マニュアル」を作成したと言われています。
現場スタッフは「上層部に相談しても，何もわからないし時間のむだである」と決めつけ，一方上層部は，「何を言われてもわからないし，彼らにまかせておこう」という潜在意識もあって，暗黙の了解で事業が進んでいました。その証拠に，93年1月からステンレスバケツを使用しはじめ，96年11月からは裏マニュアルを作成しています。会社内では裏マニュアルが公然とまかり通る体質にあったのです。
上記した3件を見る限りでも，「上層部と現場との目に見えない溝」や「現場プロ・スタッフによる自律的組織運営」が事故の根底にあったように思われます。いずれも表面的にはうまくいっている組織でしたが，舞台裏の現場スタッフは大変な状況であり，そして結果的には最悪の事故につながってしまったのです。
●新刊のお知らせ本紙医学版に好評連載された「『WHOがん疼痛救済プログラム』と歩み続けて」（著：前・埼玉県立がんセンター総長 武田文和）に，著者自らが大幅な加筆・修正を加えた下記新刊が発行されました。本書は，すべてのがん患者の痛みを解放しようと策定されたWHO指針の誕生秘話から，医療職者やがん患者・家族までが，「痛みの治療」を理解できる書であり，「がんの痛みからの解放」のバイブルとも言える書です。 ※なお，本書の印税の一部は，著者の意思によりカンボジア医療のために寄付されます。 ◆書名：がんの痛みを救おう！ 「WHOがん疼痛救済プログラム」とともに ◆定価：本体1,900円＋消費税 ◆発行：医学書院 |
